手法复位一般在局部麻醉或神经阻滞麻醉下进行,首先要对准方向,原则上将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向,然后应用拔伸牵引,手摸心会,反折回旋,端提擦正,分骨扳正等方法使骨折复位,在手法复位过程中不可用力过猛,以免伤及神经血管,如复位不理想,不可多次反复手法复位,以免增加副损伤,影响骨折愈合。
作者单位:430033 武汉市普爱医院黄珩:主任医师,华中科技大学同济医学院教授,研究生导师。从事骨科工作近30余年,擅长各种类型内固定技术治疗下肢长管状骨折及关节内骨折,率先在国内施行石骨症患者的人
一、第一阶段:(主要做肌肉静力收缩运动和除患髋以外的关节运动,共3~5天)1.股四头肌训练:仰卧位,膝下可垫一纸卷,主动下压膝关节,保持大腿肌肉收缩状态10秒,放松,重复20次/组,3~4组/天。 2.踝关节背屈背伸运动:仰卧位主动最大限度曲伸踝关节及抗阻训练。踝关节的活动对于血液动力学的影响是显著的,是预防静脉血栓形成的措施之一,运动时,避免髋内外旋,每个动作保持10秒,重复20次/组,3~4组/天。 3.臀收缩运动:仰卧伸腿位,上肢舒适地放于体侧,收缩臀部肌肉保持10秒,放松,双手用力撑,做抬臀运动并保持10秒,重复20次/组,2~3组/天。 4.髌骨推移运动:仰卧位,推动髌骨上、下、左、右旋转,重复20次/组,2~3组/天。二、第二阶段:(患髋关节运动,共5天)1. 仰卧位直腿抬高运动(主动为主,被动为辅):抬高在30°以内,保持时间由15秒开始逐渐增加,10次/组,2~3组/天。2. 仰卧位屈髋屈膝运动:护士可一手托膝下,一手托足跟,在不引起异常疼痛的情况下屈髋(小于90°)。禁内收内旋。10次/组,2~3组/天。 3. 仰卧位患肢外展运动:两腿之间夹一软枕,主动夹腿内收,每个动作保持10秒,重复20次/组,2~3组/天。 4.由卧位到半卧位:抬高床头 < 90°,30分钟/次,2~3次/天。 三、第三阶段:(第10天开始至28天)1. 侧卧位外展:翻身时需护士协作进行,一手托臀部,一手托膝部,将患肢与身体同时转为侧卧,并在两腿之间垫上枕头,禁内收内旋, 30分钟/次,2~3次/天。2. 卧位到坐位:双手支撑坐起,屈健腿伸患腿,利用双手和健腿支撑力将患肢移至小腿能自然垂于床边的体位。 3. 坐位到站位点地训练(拄拐,患肢不负重):患者移至床边,健腿着地,患腿在前触地,患侧上肢拄拐,利用健腿和双手的支撑力挺髋站立。4. 站位到行走训练(拄拐,平地行走患肢逐渐负重):拄拐,健腿先向前迈进,患腿随后,拐杖随后或同时,患腿由不负重到部分负重。无不适时逐渐增加患腿的负重,过渡到完全负重。四、第四阶段:(28天以后)1. 患者在辅助器下练习下蹲,扩大关节活动度。2. 上下楼梯训练 上楼:健腿先上患腿后上,拐杖随后或同时; 下楼:拐杖先下,患腿随后,健腿最后,以减少患髋负重屈曲。 五、出院后注意事项:1. 出院后继续院内所学的训练内容,选择性实施,次数和时间取决于具体情况,不要短时间超强度训练,应以不引起疼痛为度,如出现疼痛应适当减量。2. 术后4周内助行器、拐杖行走,4~12周可单手杖行走,3个月可进行简单活动。如散步,慢速走,游泳等。下午可抬高患肢1小时用以减轻早晨散步导致的水肿。3. 术后6周内6不要:不要交叉双腿;不要卧于患侧,双膝间应放一软枕;不要坐沙发或矮椅;坐位时不要前倾;不要弯腰拾东西;不要在床上曲膝而坐。 4. 完全康复以后可进行体育活动:散步、园艺、骑车、保龄球、乒乓球、游泳、跳舞等。并保持适当体重,避免作对新髋产生过度压力造成磨损的活动,如跳跃、快跑、滑冰、网球等。
[定义] 儿童股骨头坏死又称股骨头骨软骨炎,Legg-Calve-Perthes病.主要累及儿童髋关节,导致股骨头血供减少.引起骨坏死。[病因] 特发,病因不清.可能与人体纤溶系统异常有关.或人体铁、c蛋白、S蛋白缺乏有关。[鉴别诊断] 双侧髋关节受累时需要除外其它病因,如肾病。呆小症、多发骨骺发育不全,全身应用激素、血红蛋白病史等.[临库表现] 常发生于4~8岁儿童,男女患病比率为4:1,但也有低于2岁或高于12岁的发病情况.10%病人双侧发病,骨骼发育迟缓.常表现为无痛性跛行.本病可为自限性疾病,自然病程约2—4年,发病后,如不及时治疗,在愈合后往往会遗留畸形。[分期] WaJdenstrom最先提出该病的分期.后来修订如下:1.起病期疾病早期.股骨头硬化。2.碎裂期股骨头出现“碎裂”征象.软骨下骨折(Salter征)是此期开始的标志.伴随坏死骨质吸收。3.再骨化期 在股骨头“碎裂”处开始出现碎块结合,此为开始愈合征象。4.愈合期再骨化过程完成,股骨头恢复至发病前密度,但仍存留畸形. [分类]主要有以下几种方法:1.Catterall分型按用股骨头骨骺受累的范围分为四型:Ⅰ型;小于1/2;Ⅱ型超过1/2,且有死骨形成;Ⅲ型:超过1/2;股骨头塌陷,Ⅳ型;全骨骺受累。2.Salter-Thompson分型按股骨头上外侧软骨下骨折范围来判定病变范围:A型:病变范围小于股骨头的50%;病变范围大于股骨头的50%。3.Herring分型以股骨头外侧柱(即股骨骺板外侧1/3高度为基础划分三型:A组:外侧柱无病变:B组:至少保留50%外侧柱高度;C组;外侧柱高度少于50%。[治疗]一旦Legg-Calve-Perthes病诊断确立,首要的治疗目的是使股骨头包容在髋臼内,这样股骨头就可通过所谓的“生物学塑型”以同心方式进行重塑。.治疗的重点在于判定患者预后。年龄小于6岁或Herring A型患者.多预后良好,早期对症治疗,行髋关节功能锻炼,年龄大于6岁或Herring B型患者,预后不良,需进一步治疗。治疗方案有支具和手术两种。支具为外展内旋支具,如Newington架.Toronto架等:手术方式有股骨内翻截骨术或无名截骨或二者联合.对明显残留畸形者.补救性手术包括chiarii骨盆截骨或加盖术,可同时行股骨内翻截骨。 近来研究认为.支具治疗效果不确切,已很少应用。
骨骺部位的损伤是指长骨两端的骨骺干骺端和骺生长板的损伤。骨的长度增长是由骺板增殖的结果,若骺板损伤会影响骨胳的生长发育。因此对骨骺的损伤必须有正确的诊断和处理。 骨骺的损伤多是在儿童青少年时期,活动度大损伤多.这种损伤占儿童长骨骨折10% 左右。关节的稳定性是靠肌肉、韧带、关节囊来维持的,骺板的强度比肌腱、韧带的强度差好几倍。所以儿童关节部位的损伤,首先考虑到骨骺部位损伤的可能性。在临床表现上除有骨折的体征外,拍X线片即可知道骨骺损伤的情况。骨骺损伤或血管损伤血供不足,会影响骨骺正常的生长发育或使骨骺早期愈合,骨胳不再能伸长。若一侧骨骺受到损伤,骨骺融合,该侧就不长,而另一侧仍继续生长,则肢体外翻或内翻,这样骨胳就发生畸形或缩短,两个肢体长度不一,关节活动也受到影响,对工作学习带来不便。临床理论上,如果克氏针是纵向贯穿骺板,而不是水平贯穿,对骺板各层影响不大,一般不会产生畸形或缩短,水平贯穿我认为有两点不妥,其一肥大细胞层抗剪切力很差,水平穿几针容易导致骨骺分离,当然临床没人这样做,动物骺板我是做过的;另外水平穿明显对生发层影响要大,容易影响骨骺发育。当然只要不穿过骺板,水平穿过骨骺还是允许的,甚至可以使用螺纹钉,这种操作还是应该在透视下进行。克氏针纵向贯穿骺板是否会导致局部骨桥形成还缺乏相应的基础研究,但有一点是明确的:1创伤小于螺纹钉2对骺板张力的影响也小(软骨膜松解就是为了这)。这个问题要区别对待:针的粗细,是否带螺纹.单纯从损伤的角度来讲,针越粗,带螺纹,损伤越大.同一骺板平面上,定入的针越多,损伤越大.斜行定入骺板比垂直定入损伤大.目前,我还没见过克氏针固定对骨骺影响程度的资料.但一些国内,国外的著名书籍(如坎贝尔骨科学)都提到这个问题,而且观点一致:内固定物尽量不要或少量固定在骺板上.下面是黄祥麒的<小儿骨与关节损伤>骨骺损伤后遗症节选.
关节是框架的连接处、运动的枢纽。肌肉是运动的动力。关节运动类型分类:1)不动关节(颅骨)2)微动关节(椎间盘,耻骨联合) 3)活动关节(滑膜关节)一、骨之间相连接的结缔组织特性分类: 韧带连接(前臂骨间膜)1.纤维连接{ 缝(颅骨矢状缝,颅骨冠状缝)1, 透明软骨结合(蝶骨枕骨结合)2.软骨连接 2,纤维软骨结合(椎间盘,耻骨联合) 3,骨性结合(颅骨骨缝,骶骨体之间)二、关节囊与韧带的作用:1,维持关节的完整性 2,保证关节的稳定性三、关节软骨:缓冲应力。四、滑膜及滑膜液的作用:1.营养关节软骨、关节盘等 2.关节运动起润滑作用五、关节盘:位于两关节之间的纤维软骨板,形状各异,有园形、三角形、半月形等。胶原纤维呈环状排列,抵抗负荷。 功能:1.调节关节面,像垫圈充填关节间隙,使关节更为适合,维持关节的稳定性。并承受负荷,减少冲击,缓冲震荡。 2.将关节腔分为两个,使两个腔可产生不同的运动,增加了运动的形式和范围。六. 椎间盘:由纤维环、髓核、软骨板组成。 功能: 1.抵御长轴方向的负荷,似弹簧垫缓冲震荡。 2.增加脊柱的运动幅度以及维持椎间连接的完整协调,以保证脊柱的稳定性。
随着西医和中西医结合治疗手段的发展和带图像增强器电视荧光屏x线的应用,以及功能性石膏支具的使用,绝大多数骨折可用闭合复位方法治疗,少数可用闭合复位加经皮穿针治疗(如不稳定肱骨髁上骨折等)。但仍有一部分
常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。对于严重的肩关节、肘关节外伤,以及某些上肢骨科手术以后,需应用外展架固定。持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复,皮肤牵引的牵引力较小,适用于小儿股骨骨折的牵引治疗,肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间,可选用骨骼牵引,又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。(1)尺骨鹰嘴牵引:适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重,不能立即复位固定者,以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。(2)桡尺骨远端牵引:适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。(3)股骨髁上牵引:适用于有移位的股骨骨折,有移位的骨盆环骨折,髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。(4)胫骨结节牵引:适应证同(3)。(5)胫腓骨远端牵引:适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。跟骨牵引:适用于胫腓骨不稳定性骨折,某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。(7)跖骨1—4近侧端牵引:此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架,进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。颅骨牵引:适用于颈椎骨折和脱位,特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。(9)头环牵引:适用于脊柱骨折或脱位的整复。除此之外,尚有一些使用牵引带进行牵引的方法:(1)枕颌带牵引:适用于轻度颈椎骨折或脱位,颈椎间盘突出症及根性颈椎病。(2)骨盆带牵引:适用于腰间盘突出症。(3)骨盆悬带牵引:适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。(4)胸腰部悬带牵引技术:适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。对于开放骨折或已感染的骨折,骨折不连,肢体延长,股骨或胫骨多段骨折,不稳定的粉碎性骨折,关节融合术,可应用骨外穿针外固定架。